Sobrevida y causas de mortalidad en los pacientes con enfermedad vascular cerebral en el Hospital Belén de Trujillo 1992 – 1996 (página 2)

¿Cuál es el tiempo de
sobrevida y cuáles son las causas que determinaron la
mortalidad en los pacientes con EVC de tipo hemorrágico e
isquémico?

Los objetivos
planteados son los siguientes:

Determinar el tiempo de sobrevida de los pacientes con
EVC isquémico y hemorrágico.

Determinar cuáles son las causas de mortalidad en
los pacientes con EVC hemorrágica.

Determinar cuáles son las causas de mortalidad en
los pacientes con EVC isquémica.

Material y
métodos

El presente estudio comprendió a 185 pacientes
con diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral
(EVC) que fueron hospitalizados en el Servicio de
Neurología del Hospital Belén de Trujillo en el
lapso comprendido entre el Io de enero de 1992 al 31 de Diciembre
de 1996, según consta en los archivos de
estadística de este hospital.

Las EVC fueron divididos de acuerdo al criterio
fisiopatológico en isquémicos y hemorrágicos
(3-5), subdiviéndolos a su vez según el mecanismo
de lesión en trombóticos y embólicos para
las EVC isquémicas y en hemorragia intracerebral y
hemorragia subaracnoidea para las hemorrágicas. No se
incluyen los Accidentes
Isquémicos Transitorios (A.I.T), cuyos síntomas
neurológicos generalmente no se prolongan más
allá de las veinticuatro horas y no dejan secuelas
neurológicas (5). La información sobre las variables del
estudio fueron recolectadas en una ficha especial (Anexo
6).

Los diagnósticos fueron efectuados por
médicos del servicio que atendieron a los pacientes, los
cuales en su gran mayoría tuvieron diagnóstico
clínico (Anexo 1). En aquellos casos en los que se les
sometió a exámenes de laboratorio
para apoyar el diagnóstico se enumera el suceso
(punción lumbar y arteriografía). Debido a que no
en todos los casos se utilizó TAC, existe un margen de
error no estimable en las cifras obtenidas por cada
tipo.

La información sobre la hipertensión arterial comprende a los
pacientes con diagnóstico de presión
arterial elevada o los que en su estancia hospitalaria
presentaron cifras altas persistentes. Se adoptó la
definición de la VI Reunión del Comité
Nacional para la Prevención, Detección, Evaluación
y Tratamiento de la Hipertensión Arterial, según la
cual la hipertensión es definida como una presión
sistólica > 140 mmHg y/o una presión
diastólica a 90 mmHg. (25)

Pacientes diabéticos fueron aquellos que
tenían diagnóstico previo o los que durante su
hospitalización presentaron una glicemia a 126 mg/dl en
dos oportunidades post cuadro agudo. (26)

Se tuvo en cuenta afección cardiovascular en los
pacientes con cardiopatía isquémica, manifestada
por episodios de angina de pecho y/o antecedentes de infarto de
miocardio agudo (IMA), diagnóstico de arritmia (en
especial fibrilación auricular), secundaria a
cardiopatía aterosclerótica o valvular.

Para determinar el grado de recuperación
funcional tras un EVC, se tuvo en cuenta la resolución o
persistencia de una serie de secuelas; la inmovilidad, la
incontinencia vesical, la disfasia y la disfagia (3) , de acuerdo
a esto clasificamos a los pacientes en tres grupos: 1)
Resolución de las secuelas, 2) Recuperación
parcial: lograron una franca recuperación de sus secuelas
pero aún persiste cierto grado de déficit funcional
lo cual requiere de la ayuda de terceros para la
satisfacción de sus necesidades básicas, 3)
Ausencia de recuperación: la secuela ha permanecido
estable a través del tiempo sin signos de
mejoría, de tal manera que el paciente depende totalmente
de otros para la satisfacción de sus necesidades
básicas.

Los datos sobre el
hábito de fumar, el consumo de
alcohol,
hiperlipidemia y la obesidad se
incluyen en los anexos del 2 al 6, debido a que en su
mayoría no se consignaron en las historias
clínicas.

Se tuvo en cuenta una serie de criterios para el
seguimiento de estos pacientes y determinar su sobrevida: El
período de seguimiento mínimo fue de 1 año,
el seguimiento se efectuó en base a los datos del
último control
consignado en la historia clínica, en
caso que los pacientes hayan abandonado el control por parte del
servicio de neurología, los datos se obtuvieron con una
entrevista
domiciliaria y las causas de mortalidad se obtuvo consultando la
historia clínica o el certificado de defunción que
consta en el respectivo municipio al cual pertenece el domicilio
del paciente.

Para el análisis estadístico se tuvieron en
cuenta las variables recolectadas para cada tipo de EVC,
hallándose en cada caso su frecuencia, porcentajes. Con
fines didácticos se agrupo a las EVC en dos grandes
grupos: Hemorrágicas e isquémicas a los cuales se
aplicó el Test de Independencia
de criterios (Ji-cuadrado), según consta en las
referencias bibliográficas (27,28). Para determinar la
sobrevida de los pacientes con EVC isquémica y
hemorrágica se utilizó la curva de supervivencia de
Kaplan-Meier, la comparación de ambas supervivencias se
hizo con el test de Log-rank (27)

Resultados

El universo de
estudio comprendió a 185 pacientes con diagnóstico
de EVC, de éstos el 48.1% correspondió a las EVC
hemorrágicas y el 51,9% a las
isquémicas.

De acuerdo al mecanismo de lesión, la trombosis
ocupa el primer lugar con el 41.6% del total, seguida de la HIC
con 37.3%, la HSA con 10.8% y la embolia con 10.3%

El grupo
etáreo mayormente afectado fue a partir de la 6ta
década, la edad promedio general fue de 65 años,
los pacientes afectados con menor edad se ubicaron en el grupo de
las HSA: 3 8 años en promedio, en tanto que en la
trombosis fueron los de mayor edad promedio: 69 años,
(cuadro N° 1)

Según el sexo, no hubo
mayor diferencia entre el masculino (50,27%) y el femenino
(49.73%), el cual se hizo también evidente en los tipos de
EVC.: Predominando en el sexo femenino y masculino las HIC y las
trombosis (cuadro N° 2).

El estudio de mortalidad comprendió a 112
pacientes que constituyen el 60,5% de las EVC; de éstos el
37,8% correspondió a las EVC hemorrágicas y el
22,7% a las isquémicas, esto último fue altamente
significativo: X= 24,8; p= 0,000. Según el mecanismo de
lesión, la mayor mortalidad se registró en las HIC:
30,8%, seguida de la trombosis: 17,8% la HSA: 7,0% y la embolia
con 4,9%

El grupo etáreo mayormente afectado
correspondió a partir de la 6ta década, la edad
promedio general fue de 67 años, la menor edad promedio se
registro en la
HSA: 41 años y la mayor en la trombosis: 76 años
(cuadro N° 3).

En cuanto a la mortalidad por sexo, no hubo mayor
diferencia: 3 0,8% para el femenino y 2 9,7% para el masculino;
en el sexo femenino y masculino predominó las HIC con
15,1% y 15,7% respectivamente (cuadro N° 4).

Entre las causas de fallecimientos de los pacientes a la
primera semana, las complicaciones médicas representaron
el 8,1% de las EVC hemorrágicas y el 4,3% de las
isquémicas y a partir de la segunda semana las
complicaciones médicas presentaron mayor predominancia:
20,1% de las EVC hemorrágicas y el 17,3% de las
isquémicas (cuadro N° 5).

Las complicaciones neurológicas predominaron en
las EVC hemorrágicas y tuvieron una alta significancia
estadística: 9,7% (X2=6,07, P<0,05), en las HIC: 8,6% y
en la HSA: 1,1%; en el caso de las EVC isquémicas se
presentaron en el 1,1% de los decesos, de estos, en la trombosis
se presentó en el 1,1% (cuadro N° 6).

La HTA estuvo presente en el 51.9%, la
cardiopatía en el 24,4%, la diabetes mellitus
en el 5,4% y el 12,4% de los pacientes fallecidos presentaron
antecedentes de EVC, asimismo las infecciones estuvieron
presentes en el 13.5% de los casos (cuadro N° 6).

De los tipos de cardiopatía, la CAE estuvo
presente en el 11,9%, la fibrilación auricular y la
cardiopatía hipertensiva con 4,9% en ambos casos, el IMA
con 1,6% y la bradicardia sinusal con 1.1% A excepción de
la CAE y el IMA que predominan en la EVC isquémica con
8,6% y 1,1% respectivamente, el resto de cardiopatías
predominan en la EVC hemorrágica: la fibrilación
auricular con 2,7% y la cardiopatía hipertensiva con 2,2%.
La bradicardia sinusal se presentó con similar porcentaje
en ambos tipos de EVC: 0,5% (cuadro N° 7).

La sobrevida en las EVC hemorrágicas a los 3 0
días fue de 49,1% y a los cinco años se redujo a
23,8%. En las EVC isquémicas a los 3 0 días la
probabilidad
de sobrevivir fue de 78,1% y a los cinco años: 55,2%.
(Tablas Nos. 1 y 2)

Según el grado de funcionalidad tras una EVC
hemorrágica, tenemos que el 84,6% de los que recuperaron
la funcionalidad sobrevivieron a los cinco años, el 32,0%
de los que presentaron recuperación parcial tuvieron la
misma suerte en tanto que todos los que no presentaron
recuperación funcional no llegaron a sobrevivir. De las
EVC isquémicas el 96,9% de los que recuperaron su
funcionalidad sobrevivieron a los cinco años, el 2 9,3% de
los que tuvieron recuperación parcial llegaron a dicha
meta en tanto que sólo 5,9% de los que tuvieron ausencia
de recuperación llegaron a sobrevivir. (Tablas Nos. 3 y
4)

CUADRO N° 1

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES
CON EVC SEGÚN TIPO DE EVC Y EDAD

H.B.T. 1992- 1996

CUADRO N° 2

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES
CON EVC SEGÚN TIPO DE EVC Y SEXO

H.B.T. 1992 –
1996

CUADRO N° 3

DISTRIBUCIÓN DE LOS FALLECIDOS
EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO EVC Y GRUPO
ETAREO

H.B.T. 1992-1996

X = 8,63 P<0,05 X = 24,84 P =
0,000

CUADRO N° 4

DISTRIBUCIÓN DE FALLECIDOS EN
LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO EVC Y SEXO

H.B.T. 1992 –
1996

CUADRO N° 5

DISTRIBUCIÓN DE LOS FALLECIDOS
EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN COMPLICACIONES
MÉDICAS

O NEUROLÓGICAS Y TIEMPO DE
ENFERMEDAD H.B.T. 1992 – 1996

CUADRO N° 6

DISTRIBUCIÓN DE LOS FALLECIDOS
EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN CAUSAS DE MORTALIDAD Y TIPO
DE EVC (*)

H.B.T. 1992- 1996

CUADRO N° 7

DISTRIBUCIÓN DE LOS FALLECIDOS
EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO DE CARDIOPATÍA
Y TIPO DE EVC

H.B.T. 1992 –
1996

TABLA N° 1

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER
EN PACIENTES CON EVC HEMORRAGICOS

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS
PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi)
(EE)

Fig. Nº 1.- Curva de sobrevida de los
pacientes con EVC hemorrágico e isquémico durante
60 meses de estudio.

Comparación estadística con
test de Log-Rank (mantel-cox)

TABLA N° 2

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER
EN PACIENTES CON EVC ISQUÉMICO

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS
PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi)
(EE)

Pi = N° Vivos EE = Pi 1 – Pi

Total N° Vivos

TABLA N° 3

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER
EN PACIENTES CON EVC HEMORRAGICO SEGÚN GRADO DE
FUNCIONALIDAD

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS
PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi)
(EE)

Resolución

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER
EN PACIENTES CON EVC HEMORRAGICO SEGÚN GRADO DE
FUNCIONALIDAD

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS
PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi)
(EE)

Resolución

TABLA N° 4

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER
EN PACIENTES CON EVC ISQUÉMICO SEGÚN GRADO DE
FUNCIONALIDAD

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS
PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi)
(EE)

Resolución

Discusión

De los 185 pacientes con EVC se encontró un
ligero predominio de las EVC isquémicas en relación
a las hemorrágicas, con un 51,9% y 48,1% respectivamente,
cifras concordantes con otros autores (3, 4, 7, 10).

De los tipos de EVC, la trombosis ocupa el primer lugar
con un 41,6% del total de casos, seguido en frecuencia por la
hemorragia intracerebral con el 3 7.3% En nuestro medio, Cabrera
(29) y Honorio (3 0) encontraron similares porcentajes: 52% y 26%
con 49,3% y 33% respectivamente. La edad promedio general fue de
64 años, varios estudios coinciden con los hallazgos de
nuestro trabajo
(29-32). (Cuadro N° 1)

En la distribución de acuerdo a sexo, no hubo
diferencia global entre las EVC isquémicas y
hemorrágicas: 50,3 y 49,7% respectivamente, e igualmente
en ambas la HIC y las trombosis fueron las predominantes en las
EVC hemorrágicas e isquémicas; este predominio
también ha sido descrito por otros autores (34, 32)
(cuadro N° 2).

El estudio de la mortalidad se realizó sobre un
total de 185 pacientes con EVC y que en el lapso de estudio
fallecieron 112 de ellos. La mortalidad general fue del 60,5%,
porcentaje coincidente con el encontrado por Principe et al (33),
el cual señala una mortalidad a los 5 años del
orden del 45% al 61%, encontrando que la recurrencia fue la
responsable del 25 a 37% de los decesos. Estos datos difieren de
los encontrados por De Bustos (10) quien encontró un
promedio general a los 4 meses del 16,5% y Altamirano (34) un
promedio general al primer año del 13,3% En nuestro medio
Schulz (32) halló un 19,8% para la mortalidad general. La
diferencia notable con estos valores
estaría en que Schulz (32) contabilizó la
mortalidad general acaecida en los 5 años que
comprendió su estudio, pero no realizó el
seguimiento de cada uno de sus pacientes, como lo hecho en
nuestro trabajo, en el que el seguimiento mínimo fue de un
año.

La mayor mortalidad se presentó en el grupo de
las EVC hemorrágicas, siendo frecuente la HIC con el 3
0,8%, seguido de la trombosis con 17,8% y la HSA con 7,0% datos
coincidentes con Schulz (32) y De Bustos (10) en lo referente a
la HIC y HSA. Otros autores colocan la HSA como la más
frecuente en mortalidad entre las EVC hemorrágicas (35,
36), lo cual no estaría alejado de nuestra realidad,
puesto que la HSA es una de las enfermedades
neurológicas cuya mortalidad excede el 50%, de ellas, el
36,84% de los pacientes presenta un cuadro de muerte precoz
o súbita, falleciendo antes de llegar al hospital cuya
casuística no es debidamente registrada (36). Al menos
cinco mecanismos se sugieren que pudieran resultar en una muerte
precoz o súbita en los pacientes con HSA: 1. Un incremento
súbito de la presión intracraneal; 2. El efecto de
masa intracraneal secundario a un hematoma; 3. La hemorragia
intraventricular, con extensión aguda al IV
ventrículo; 4. El edema
pulmonar, y 5. Las arritmias cardiacas. Se discute si el
edema agudo del pulmón representa la causa primaria de
la muerte en
estos pacientes o si es un epifenómeno reflejo de la
catástrofe intracraneal, que resulta en una tormenta
simpática (36).

La mayor mortalidad se presentó a partir de la 6a
década, lo cual es corroborado por otros estudios (1, 32,
34, 37). (Cuadro N° 3)

Según el sexo, la mortalidad fue ligeramente
mayor en el sexo femenino en relación al masculino, con 3
0,8% frente al 29,7% respectivamente. Similares cifras son
encontradas por Schulz (32) y Cabrera (29) en nuestro medio. Sin
embargo, analizados los tipos de EVC, en la HSA y la embolia
predominó el sexo femenino, siendo el masculino
predominante en los restantes tipos de EVC. De Bustos (10)
reportó un predominio del sexo femenino en la HIC. (Cuadro
N° 4)

Respecto a las causas de mortalidad, diversos estudios
refieren que los decesos por EVC ocurren como consecuencia de
complicaciones neurológicas debidas fundamentalmente al
edema y a las hernias del cerebro, y a las
complicaciones médicas, las cuales contemplan a los ya
conocidos factores de riesgo (HTA,
diabetes mellitus y cardiopatía entre las principales) y a
las complicaciones de los pacientes encamados más graves
como septicemias de origen urinario, infecciones
respiratorias y tromboembolismo pulmonar (4, 38). En nuestro
estudio durante la primera semana no hubo un predominio de las
complicaciones médicas: 12,4% y representó el 8,1%
de los decesos en las EVC hemorrágicas y en el 4,3% de las
isquémicas, explicable porque los pacientes son
traídos tardíamente y complicados con procesos
infecciosos, lo que contrasta con otros reportes en que la causa
es neurológica (11, 24). A partir de la segunda semana
tuvieron un marcado predominio las complicaciones médicas:
Estuvieron presentes en el 17,3% de las EVC isquémicas y
en el 20,0% de las EVC hemorrágicas. En ambos tipos de EVC
estuvieron asociados a las causas neurológicas la HTA con
51,9%, la cardiopatía con 24,4% y la diabetes mellitus con
5,4% fundamentalmente. Zarranz (4) refiere que el deterioro
neurológico, en especial el estado de
conciencia en las
primeras 48 horas tras la EVC, tiene un significado nefasto, en
un estudio comparativo se demostró que en estos pacientes
la mortalidad alcanza el 35% frente al 8,6% de los pacientes que
no se deterioraron; la hiperglucemia y la HTA son los factores
que influyen en el deterioro secundario tras el EVC. Davenport
(39) en un reporte retrospectivo encuentra en la segunda semana
el 59% de los pacientes con EVC desarrollaron complicaciones y de
éstos el 23% falleció intrahospitalariamente.
Silver (40) reporta que aproximadamente el 40% de las muertes se
debieron a complicaciones médicas. Bound (41)
realizó autopsias durante los años 1966 a 1975 y
encontró que más del 50% de los decesos fueron por
complicaciones médicas. Chambers (42) señala al
tiempo como un factor pronóstico potencial y concluye que
la muerte después de la segunda semana se debe
principalmente a causas cardiacas o complicaciones pulmonares.
Sacco (43) con ayuda del estudio Framinghan, concluye que los
pacientes que sobrevivieron a un EVC inicial lo fueron porque se
encontraron libres de HTA o cardiopatía, lo cual
incrementó su oportunidad de sobrevivencia, (cuadro N°
5)